Re-irradiation of recurrent squamous cell carcinoma of the head and neck (SCCHN) after HBO sensitization

Writing committee:

1. PD Dr. K.A. Hartmann, PD Dr. U.M. Carl, Dr. S. Lentrodt, Prof. Dr. G. Schmitt

2. Dr. K.A. Becker, Prof.Dr. J. Dunst

1. Dept. Radiation Oncology, University Düsseldorf, Moorenstr. 5, 40225 Düsseldorf, Germany, Tel: 0211-811-7990, FAX: 0211-811-8051

2. Dept. Radiation Oncology, Martin-Luther-University, Dryanderstr. 4-7, 061110 Halle, Germany, Tel.: 0345-5774319, FAX: -557-4333

This protocol has been adopted by the Working Group Oncology of COST action B14.

“This protocol has been considered in detail, and accepted by COSTB14. This is a multi-national group of experts in the field of Hyperbaric Medicine, appointed nationally in each individual case, and organised and supported by the European Commission. Thus, the work described has been subjected to extensive peer review and amendment, and may be regarded as consitent with best practice in the field of Hyperbaric Medicine”

COST B14 Working Group Oncology:

DENMARK JANSEN Erik C

GERMANY CARL Ulrich M

POLAND SICKO Zdzislaw

PORTUGAL SIMAO Antonio

SWEDEN GRANSTRÖM Gösta

SWITZERLAND SCHMUTZ Jorg

THE NETHERLANDS VAN DER KLEIJ Ad J

SMINIA Peter

UNITED KINGDOM HAMILTON-FARRELL Martin H

0. Background

It is generally accepted that hypoxic clonogenic tumour cells are an important factor of radioresistance. The assumption that hypoxic clonogenic tumours cells are an important factor of radioresitance in solid human tumours is based on oxygen measurements and clinical studies with various hypoxic modifiers. There is clear evidence that the oxygenation status as evaluated by computerized polarographic needle measurements is a predictor of radiation-tumour response in cancer of the head and neck [i] [ii] [iii] uterine cervix[iv] and other tumour sites [v]. It was shown that hyperbaric oxygenation improves the oxygenation status both in experimental tumours [vi] [vii] [viii] and human tumours in situ [ix].

Further evidence comes from a meta-analysis published by Overgaard and Horsman which comprises 83 randomized clinical studies with various hypoxic modifiers such as chemical radiosensitizers, hyperbaric oxygen, normobaric carbogen breathing, artificial oxygen carriers and blood transfusions. The most widely used treatment modality were chemical sensitizers (52 trials) followed by hyperbaric oxygen (28 trials). The modification of tumour hypoxia improved local tumour control and overall survival by 4.7% and 2.7%, respectively (p=0.00004 and 0.004). The largest benefit was demonstrated for tumours of the head and neck region. When the chemical sensitizer and hyperbaric oxygen trials were separately analyzed HBO was still significantly superior to treatment under normobaric air breathing conditions. One of the conclusions from this meta-analysis was that hyperbaric oxygen might have been given up prematurely. Due to the positive meta-analysis HBO has regained interest both by preclinical and clinical investigators[x][xi]. One center in the U.S. with a profound expertise in hyperbaric oxygenation is preparing remote afterloading treatments in combination with HBO[xii] [xiii].

Recurrent head and neck tumours after radio-(chemotherapy)-therapy pose a therapeutic problem. When the recurrent tumour is unresectable the prognosis for this group is patients is very poor. Depending on the performance status, the preceding radiation dose, tumour localisation and tumour extent, treatment options are “best supportive care” or re-irradiation in combination with chemotherapy and/or hyperthermia. At the present time no standard treatment exists for this group of patients. Polarographic oxygen measurements in SCCHN have demonstrated that oxygen tension is one predictive factor for the outcome of radio-(chemotherapy)-therapy and it can therefore be assumed that recurrencies represent the “hypoxic variants”. For that reason this subgroup was chosen for the modulation of tumour hypoxia with hyperbaric oxygen.

1. Objective

The objective of this study is to evaluate whether HBO enhances tumour radiosensitivity in recurrent previously irradiated head and neck cancers using a conventionally fractionated treatment schedule.

2. Study population

Eligibility criteria

The following criteria must be fulfilled:

1. Histologically proven recurrent SCC of the head and neck region

2. Age > 18 years

3. Preceding radiotherapy > 6 months

4. Unresectable disease

5. WHO-index <3

6. No distant metastases

Ineligibility criteria

The following criteria exclude a patient from the study:

1. Severe complication from the first course of radiotherapy (e.g. osteoradionecrosis)

2. Contraindications for hyperbaric oxygenation (see appendix)

3. Serious medical risk factors involving any of the major organ systems may prevent adherence to the treatment schedule

Sample size assumptions and estimates

This investigation is intended as phase I/II trial. After 20 patients it will be decided whether it is worthwhile to run a randomized study.

4. Enrolment of participants

Pretreatment evaluation

NMR/CT of the head and neck

Clinical examination by a head and neck surgeon

Clinical examination by a specialist in hyperbaric medicine

Blood count and blood chemistry

5. Randomisation

At this very early stage no randomisation procedure is intended.

6. Intervention

Radiation treatment planning

Treatment planning is based on NMR and/or CT-scans. Treatment portals encompass the primary recurrrent tumour and nodal disease with a safety margin of 1-2cm. The guideline is to reduce the volume of normal tissues to a minimum. This can be achieved by conformal radiotherapy techniques, 3D-treatment planning and the application of brachytherapy for a part of the treatment. Maximum doses to critical organs such as spinal cord and lens is based on individual decisions weighing the risk of local tumour growth against the risk of radiation damage. To estimate the risk of late normal tissue damage the LQ model is used. Radiobiologic investigations revealed that there is long term recovery from radiotherapy with an increased re-treatment tolerance in some tissues [xiv]. This is especially true for the spinal cord [xv]. It seems therefore to be justified to re-irradiate the spinal cord above 50Gy when this is urgently needed.

Safety guidelines according hyperbaric medicine practice have to be fulfilled. The number of HBO sessions is dependent on patients tolerance and acute normal tissue reactions. The aim is to give HBO with each radiation fraction.

The total dose of re-irradiation is determined by the preceding radiation schedule. It is common practice to go up to cumulative doses of approximately 100-120Gy with fraction doses in the range of 1.8-2.0Gy. The intention is to keep to this schedule and add hyperbaric oxygen. Assuming an oxygen-enhancement ratio of 1.5, re-treatment doses of 40-50Gy are likely to be curative. The pilot study is performed with conventionally fractionated radiotherapy with fraction sizes of 1.8-2.0Gy given five times per week.

All irradiation fractions should be preceeded by HBO treatment, 2.5 ATA (2.4-2.6) for 60 minutes without air breaks. Each irradiation fraction must be given within 10-20 minutes after HBO treatment. At least 80% of the irradiations should be preceeded by HBO.

Hemoglobin concentration

The hemoglobin concentration should be > 10 mg/dl during the whole course of treatment.

If Hb <10mg/dl, patients receive blood transfusions or recombinant human erythropoietin.

Blinding

No blinding

Evaluation criteria

Primary endpoint: progression-free interval

Secondary endpoints: overall survival, feasibility, acute and late toxicity

Assessment of the compliance to the planned treatment

Transcutaneous oxygen measurements will be done to confirm hyperoxygenation.

Requirement for Hyperbaric Medical Centres participating in the study

The hyperbaric unit must be close enough to the radiation facilities to allow irradiation within 10-20 minutes after hyperbaric oxygen treatment.

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[i] Brizel, DM, Sibley, GS, Prosnitz, LR, Scher, RL, Dewhirst, MW. Tumor hypoxia adversely affects the prognosis of carcinoma of the head and neck (1997) Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 38, 285-289.

[ii] Gatenby, RA, Kessler, HB, Rosenblum, JS, Coia, LR, Moldofsky, PJ, Hartz, WH, Broder, GJ (1988) Oxygen distribution in squamous cell carcinoma metastases an its relationship to outcome of radiation therapy. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 14, 831-838.

[iii] Nordsmark, M. Overgaard, M, Overgaard, J (1996) Pretreatment oxygenation predicts radiation response in advanced squamous cell carcinoma of the head and neck. Radiother. Oncol. 41, 31-39.

[iv] Höckel, M, Schlenger, K, Mitze, M, Schäffer, U, Vaupel, P (1996) Hypoxia and radiation response in human tumors. Sem. Radiat. Oncol. 6, 3-9.

[v] Brizel, DM, Scully, SP, Harrelson, JM, Layfield, LJ, Dodge, RK, Charles, HC, Samulski, TV, Prosnitz, LR, Dewhirst, MW (1996) Radiation therapy and hyperthermia improve the oxygenation of human soft tissue sarcomas. Cancer Res. 56, 5347-5350.

[vi] Mueller-Klieser, W, Vaupel, P. Manz, R (1983) Tumour oxygenation under normobaric and hyperbaric conditions. Br. J. Radiol. 56, 559-564.

[vii] D.M. Brizel, S. Lin, J.L. Johnson, J. Brooks, M.W. Dewhirst C.A. Piantadosi. The mechanisms by which hyperbaric oxygen and carbogen improve tumor oxygenation. Br. J. Cancer 72, (1995), 1120-1124.

[viii] Thews, O, Kelleher, DK, Vaupel, P. (1996) Hyperbaric oxygenation of experimental tumors. Strahlenther. Onkol. 172, Suppl. II, 24-25.

[ix] Jamieson, D, Van den Brenk, HAS (1964) Oxygen tension in human malignant disease under hyperbaric conditions. Br. J. Cancer 19, 139-150.

[x] Brizel, DM, Hage, WD, Dodge, RK, Munley, MT, Piantadosi, CA, Dewhirst, MK. (1997a) Hyperbaric oxygen improves tumor radiation response significantly more than carbogen/nicotinamide. Radiat. Res. 147, 715-720.

[xi] Brizel, DM, Lin, S, Johnson, JL, Brooks, J, Dewhirst, MW, Piantadosi, CA (1995). The mechanisms by which hyperbaric oxygen and carbogen improve tumor oxygenation. Br. J. Cancer 72, 1120-1124.

[xii] Feldmeier, JJ, Alecu, R, Court, WS, Davolt, DA, Porter, AT (1996) Does high dose brachytherapy offer us the opportunity to revisit hyperbaric oxygen radiation sensitization? Radiother. Oncol. 40, Suppl. 1, 534.

[xiii] Feldmeier, JJ, Alecu, R, Court, WS, Onada, JM, Davolt, DA (1997) Should we re-explore the issue of hyperbaric oxygen radiosensitization in the setting of high dose rate brachytherapy? Strahlenther. Onkol. 173, P108.

[xiv] Stewart, FA (1997) Re-treatment tolerance of normal tissues. In Steel, GG (ed) Basic clinic radiobiology, Edward Arnold London, pp 203-211.

[xv] Ang, KK, Price, RE, Stephens, LC et al. (1993) The tolerance of primate spinal cord to re-irradiation. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 25, 459-464.

E : Toxizitäts score

(Toxizitäten nach NCI)

Toxizitäten nach NCI

	0	1	2	3	4
Allergien
Allergien	keine	vorübergehender Ausschlag, Fieber < 38° C	Urtikaria, Fieber ³ 38° C, leichter Bronchospasmus	Serumkrankheit, Bronchospasmus, parenterale Medikation erforderlich	Anaphylaxie
Andere	keine Symptome	geringe Symptome	mäßige Symptome	schwere Symptome	lebensbedrohliche Symptome
Blut/Knochenmark
Leukozyten (10^9/L)	³ 4x10^9/L	3,0-3,9 x 10^9/L	2,0-2,9 x 10^9/L	1,0-1,9 x 10^9/L	< 1,0 x 10^9/L
Thrombozyten (10^9/L)	Normal (> 100,0x10^9/L)	75,0-100,0 x 10^9/L	50,0-74,9 x 10^9/L	25,0-49,9 x 10^9/L	< 25,0 x 10^9/L
Hämoglobin (g/L)	Normal (> 110 g/L)	100-110 g/L	80-99 g/L	65-79 g/L	< 65 g/L
Granulozyten (10^9/L)	³ 2x10^9/L	1,5-1,9 x 10^9/L	1,0-1,4 x 10^9/L	0,5-0,9 x 10^9/L	< 0,5 x 10^9/L
Lymphozyten (10^9/L)	³ 2,0 10^9/L	1,5-1,9 10^9/L	1,0-1,4 10^9/L	0,5-0,9 10^9/L	< 0,5 10^9/L
Hämorrhagie (aufgrund von Thrombozytopenie)	keine Hämorrhagie	leichte Hämorrhagie, keine Transfusion (inkl. Quetschung, Hämatom, Petechien)	starke Hämorrhagie, 1-2 Transfusionsein-heiten pro Vorfall	starke Hämorrhagie, 3-4 Transfusionsein-heiten pro Vorfall	massive Hämorrhagie, > 4 Transfusionseinheiten pro Vorfall
Andere	keine Symptome	geringe Symptome	mäßige Symptome	schwere Symptome	lebensbedrohliche Symptome
Krebs-assoziierte Symptome
Schmerzen aufgrund einer Krebserkrankung	keine	nicht behandlungs-bedürftige Schmerzen	Schmerzbehandlung mit Nichtopiaten	Schmerzbehandlung mit Opiaten	unkontrollierbare Schmerzen
maligne Sekundär-erkrankung	keine maligne Sekundärerkrankung			maligne Sekundärerkrankung
Andere	keine Symptome	geringe Symptome	mäßige Symptome	schwere Symptome	lebensbedrohliche Symptome
Herz/Gefäße
Arterien (exkl. Myokard)	unauffällig			vorübergehende Beeinträchtigungen (z.B. vorübergehen-de Ischämie)	permanente Beeinträchtigung (z.B. zerebrovaskulärer Insuffizienz)
Venen	unauffällig	oberflächlich (ohne Hautreaktionen nach i.v.-Gabe - SK LTO)	tiefe Thrombose, keine antikoagulante Therapie nötig	tiefe Thrombose, antikoagulant behandlungsbe-dürftig	Lungenembolie
Arrhythmien	keine Arrhythmien	asymptomatisch, vorübergehend, nicht therapiebedürftig	wiederkehrend oder persistierend, nicht therapiebedürftig	therapiebedürftig und persistierend	Monitoring erforderlich oder Hypotension oder ventrikuläre Tachykardie oder Fibrillation
Ödeme	keine Ödeme	1+ oder nur abendliches Auftreten	2+ oder Auftreten während des gesamten Tages	3+	4+, generelle Anasarka
Funktion	normal	asymptomatisch, Abfall der linksven-trikulären Ejektions-fraktion um mehr als 10 % und weniger als 20 % des Ursprungswertes	asymptomatisch, Abfall der links-ventrikulären Ejektionsfraktion um mehr als 20 % des Ursprungswertes	Geringe kongestive Herzinsuffizienz, auf Therapie ansprechend	erhebliche kongestive Herzinsuffizienz, therapiefraktär
Hypertonie	keine Hypertonie oder keine Änderung	asymptomatisch, vorübergehende Erhöhung um > 20 mm Hg (D) oder bis zu > 150/100 bei vorherigem Normal-wert, nicht the-rapiebedürftig	wiederkehrende oder persistierende Erhöhung um > 20 mm Hg (D) oder bis zu > 150/100 bei vorherigem Normal-wert, nicht thera-piebedürftig	therapiebedürftige Hypertonie	hypertensive Krise
Hypotonie	keine Hypotonie oder keine Änderung	nicht therapie-bedürftige Verän-derungen (inkl. vorübergehende orthostatische Hypotonie)	Flüssigkeitseinstrom oder andere Therapie erforder-lich, aber nicht stationär	stationäre Behand-lung erforderlich, Normalisierung innerhalb 48 Stun-den nach Abbruch der Medikation	erfordert stationäre Behandlung von mehr als 48 Stunden nach Abbruch der Medikation
Ischämie (myokardial)	keine	unspezifische T-Wellen Abflachung	Asymptomatische ST- und T-Wellen-Veränderung, die auf Ischämie hinweisen können	Angina ohne Infarktevidenz	akuter Myokardinfarkt
Schmerzen (Brustbereich)	keine	nicht behandlungs-bedürftige Schmer-zen	Schmerzbehandlung mit Nichtopiaten	Schmerzbehandlung mit Opiaten	unkontrollierbare Schmerzen
Perikard	unauffällig	asymptomatischer, nicht behandlungs-bedürftiger Perikard-erguß	Perikarditis (Perikardreiben, Brustschmerzen, verändertes EKG)	symptomatischer Perikarderguß, Drainage erforder-lich	Herzbeuteltamponade, Drainage dringend erforderlich; oder behandlungsbedürftige Perikarditis constructiva
Sinustachykardie	keine Symptome	geringe Symptome	mäßige Symptome	schwere Symptome	lebensbedrohliche Symptome
Andere	keine Symptome	geringe Symptome	mäßige Symptome	schwere Symptome	lebensbedrohliche Symptome
Koagulation
Fibrinogen		0,99-0,75 x N	0,74-0,50 x N	0,49-0,25 x N	< 0,24 x N
Thromboplastinzeit	Normal	1,01-1,25 x N	1,26-1,50 x N	1,51-2,00 x N	> 2,00 x N
partielle Thromboplastinzeit	Normal	1,01-1,66 x N	1,67-2,33 x N	2,34-3,00 x N	> 3,00 x N
Andere	keine Änderung	geringe Änderung	mäßige Änderung	schwere Änderung	lebensbedrohliche Änderung
Dentalbereich
Zahnschäden	keine Schäden	geringe Schäden	mäßige Schäden	schwere Schäden	Zahnschmerzen
keine Schmerzen	nicht behandlungs-bedürftige Schmer-zen	mit Nichtopiaten zu behandelnde Schmerzen	mit Opiaten zu behandelnde Schmerzen	unkontrollierbare Schmerzen
Andere	keine Symptome	geringe Symptome	mäßige Symptome	schwere Symptome	lebensbedrohliche Symptome
Endokrinium
Amenorrhoe	keine Amenorrhoe	unregelmäßiger Menstruationszyklus	Amenorrhoe länger als 3 Monate
Cushing-Syndrom	normal	leicht	ausgeprägt
Flush	keiner	gering bzw. < 1/die	mäßig und > 1/die	häufig mit Beeinträchtigung der normalen Funktion
Gynäkomastie	normal	leichte Ausprägung	ausgeprägt oder schmerzhaft
Impotenz/Libido	normal	Einschränkung der normalen sexuellen Funktion	fehlende sexuelle Funktion
Andere	keine Symptome	geringe Symptome	mäßige Symptome	schwere Symptome	lebensbedrohliche Symptome
Grippeähnliche Symptome
nichtinfektiöses Fieber (inklusive Medikamenten-unverträglichkeit)	kein Fieber	37,1° C-38,0° C	38,1° C-40,0° C	> 40,0° C unter 24 Stunden	> 40,0 ° C über 24 Stunden verbunden mit Hypotonie
Pollinosis (Niesen, geschwollene Nasenschleimhäute, vermehrte Sekretion)	keine Symptome	geringe Symptome	mäßige Symptome	schwere Symptome
Arthralgie	keine Symptome	geringe Symptome	mäßige Symptome	schwere Symptome
Lethargie (Müdigkeit, Unpäßlichkeit)	keine Symptome	geringe Symptome	mäßige Symptome	schwere Symptome
Myalgie (Muskel-schmerzen)	keine Schmerzen	geringe Schmerzen	mäßige Schmerzen	schwere Schmerzen
Schüttelfrost / Kältegefühl	keine Symptome	leichte Symptome oder kurz anhaltend	ausgeprägte Symptome oder lang anhaltend	Zyanose
Schwitzen (Diaphorese)	kein Schwitzen	geringes Schwitzen	mäßiges Schwitzen	heftiges Schwitzen
Gastrointestinale Nebenwirkungen
Anorexie	keine Anorexie	geringe Anorexie	mäßige Anorexie	schwere Anorexie	Dehydratation
vermehrter Appetit	normaler Appetit	gering erhöhter Appetit	mäßig erhöhter Appetit
Aszites (gutartig)	keine Symptome	geringe Form von Aszites	mäßige Form von Aszites	schwere Form von Aszites	lebensbedrohliche Form von Aszites
Diarrhöe	keine Diarrhöe	Zunahme auf 2-3 Stühle / Tag, oder bei Kolostomie-Patienten leichte Zunahme von breiig wäßrigem Stuhlgang im Vergleich zu vor Therapiebeginn	Zunahme auf 4-6 Stühle / Tag, oder bei Kolostomie-Patienten leichte Zunahme von breiig wäßrigem Stuhlgang im Vergleich zu vor Therapiebeginn	Zunahme auf 7-9 Stühle / Tag, oder Inkontinenz, Malabsorption oder bei Kolostomie-Patienten starke Zunahme von breiig wäßrigem Stuhlgang im Vergleich zu vor Therapiebeginn	Zunahme auf ³10 Stühle / Tag, oder stark blutige Diarrhöe, oder bei Kolostomie-Patienten starke Zunahme von breiig wäßrigem Stuhlgang mit notwendiger parenteraler Gabe; Dehydratation
Ösophagitis, Dysphagie, Odynophagie	keine Symptome	nicht behandlungs-bedürftige Dyspha-gie oder Odynopha-gie, oder schmerz-lose Ulzera bei ösophagoskopischem Befund sichtbar	behandlungsbedürf-tige Dysphagie oder Odynophagie	Dysphagie oder Odynophagie länger als 14 Tage dauernd, dringend behandlungsbedürf-tig	Dysphagie oder Odynophagie mit Verlust von 10 % des Körpergewichtes, Dehydratation, stationäre Versorgung erforderlich
Trockenheit von Mund, Nase	keine Symptome	geringe Symptome	mäßige Symptome	schwere Symptome
Fisteln (intestinal, ösophageal, rektal)	keine Fisteln			behandlungsbedürf-tige Fisteln	operationsbedürftige Fisteln
Flatulenz	keine Flatulenz	geringe Flatulenz	mäßige Flatulenz	schwere Flatulenz
Sodbrennen (inkl. Dyspepsie)	keine Symptome	geringe Symptome	mäßige Symptome	schwere Symptome
Gastrointestinale Blutungen	keine Blutungen	geringe Blutungen, keine Transfusion erforderlich	starke Blutungen, 1-2 Transfusions-einheiten pro Vorfall	starke Blutungen, 3-4 Transfusions-einheiten pro Vorfall	massive Blutungen, mehr als 4 Transfusionseinheiten pro Vorfall
Nausea (Übelkeit)	keine Übelkeit	ausreichende Nahrungsaufnahme, Patient kann essen	Nahrungsaufnahme stark herabgesetzt, aber Patient kann essen	keine wesentliche Nahrungsaufnahme
Dünndarmobstruk-tion	keine Symptome		vorübergehend, keine Behandlung notwendig	behandlungsbedürf-tig	Operation erforderlich
Schmerzen / Krämpfe (abdominal, rektal)	keine	nicht behandlungs-bedürftige Schmer-zen	Schmerzbehandlung mit Nichtopiaten	Schmerzbehandlung mit Opiaten	unkontrollierbare Schmerzen
Proktitis (rektal)	keine Symptome	perianales Jucken, Hämorrhoiden	Tenesmus oder Ulzeration, bei denen Therapie Erleichterung bringt, Analfissuren	Tenesmus oder Ulzeration oder andere Symptome, bei denen Therapie keine Erleichterung bringt	muköse Nekrose mit Hämorrhagie oder andere lebensbedrohliche Proktitis
Stomatitis	keine Symptome	schmerzlose Ulzera, Erytheme oder leichte Entzündung	schmerzhafte Erytheme, Ödeme oder Ulzera, Patient kann aber essen	therapiebedürftige schmerzhafte Erytheme, Ödeme oder Ulzera, Patient kann nicht essen	muköse Nekrose und/oder parenterale oder enterale Ernährung erforderlich, Dehydratation
Veränderungen des Geschmacks- oder Geruchssinnes	keine Veränderungen	geringe Veränderungen	mäßige Veränderungen	erhebliche Veränderungen
Gastritis / Ulzeration	keine	Antazida	forcierte Therapie erforderlich oder konservative Behandlung	therapieresistent, erfordert operatives Vorgehen	Perforation oder Blutungen
Erbrechen	kein Erbrechen	1 x in 24 Stunden	2-5 x in 24 Stunden	6-10 x in 24 Stunden	> 10 x in 24 Stunden oder parenterale Ernährung erforderlich, Dehydratation
andere gastro-intestinale Neben-wirkungen	kein	gering	mäßig	schwer	lebensbedrohlich
Urogenitaltrakt
Blase	keine Veränderungen	leichte epitheliale Atrophie, oder leichte Teleangiektasien	generalisierte Teleangiektasien	schwere generalisierte Teleangiektasien (häufig mit Petechien) oder reduzierte Blasenkapazität (< 15 ml)	Nekrose oder reduzierte Blasenkapazität (Kapazität < 100 ml) oder Fibrose
Kreatinin	normal	< 1,5 x N	1,5-3,0 x N	3,1-6,0 x N	> 6,0 x N
Zystitis (nicht bakteriell hervor-gerufen)	keine	leichte Symptome, keine Intervention erforderlich	Therapie spricht an	Therapie spricht nicht an	schwere (lebensbe-drohliche) Zystitis
Fisteln (vaginal, vesikovaginal)	keine			Intervention erforderlich	Operation erforderlich
vermehrter Harndrang	keiner	vermehrter oder nächtlicher Harn-drang bis zum zweifachen des Normalen	vermehrter oder nächtlicher Harn-drang weniger als stündlich	starker und nächt-licher Harndrang, stündlich
Hämaturie	negativ	nur mikroskopisch nachweisbar	beträchtlich, keine Gerinnsel	beträchtlich und Gerinnsel	Transfusion erforderlich
Inkontinenz	keine Inkontinenz	geringe Inkontinenz	mäßige Inkontinenz	schwere Inkontinenz
Ureterobstruktion	keine	einseitig, kein Eingriff notwendig	beidseitig, kein Eingriff notwendig	nicht komplett beidseitig, aber Gefäßstützen (Stents), Nephrostomie oder Operation notwendig	komplette beidseitige Obstruktion
Schmerzen im Urogenitaltrakt (z.B. Dysurie, Dysmenorrhoe, Dyspareunie)	keine	nicht behandlungs-bedürftige Schmer-zen	Schmerzbehandlung mit Nichtopiaten	Schmerzbehandlung mit Opiaten	unkontrollierbare Schmerzen
Proteinurie	keine Veränderung	1+ oder < 0,3 g/% oder < 3 g/L	2-3 oder 0,3-1,0 g/% oder 3-10 g/L	4+ oder > 1,0 g/% oder > 10 g/L	nephrotisches Syndrom
Vaginitis (+/- Ausfluß, nichtinfektiös)	keine	gering, nicht therapiebedürftig	mäßig, Therapie schlägt an	schwer, Therapie schlägt nicht an	lebensbedrohlich
Andere	keine Symptome	geringe Symptome	mäßige Symptome	schwere Symptome	lebensbedrohliche Symptome
Leber (Virale Hepatitis sollte als Infektion klassifiziert werden)
Alkalische Phosphatase oder 5'-Nukleotidasen	normal	2,5 x N	2,6-5,0 x N	5,1-20,0 x N	> 20,0 x N
Transaminasen SGPT (ALT)	normal	2,5 x N	2,6-5,0 x N	5,1-20,0 x N	> 20,0 x N
Transaminasen SGOT (AST)	normal	2,5 x N	2,6-5,0 x N	5,1-20,0 x N	> 20,0 x N
Bilirubin	normal	< 1,5 x N	1,5-3,0 x N	> 3,0 x N
Leber (klinisch)	keine Änderung	Präkoma	hepatisches Koma
LDH	normal	2,5 x N	2,6-5,0 x N	5,1-20,0 x N	> 20,0 x N
Andere	keine Symptome	geringe Symptome	mäßige Symptome	schwere Symptome	lebensbedrohliche Symptome
Infektionen
Infektion	keine Infektion	geringe Infektion, keine aktive Therapie erforderlich	mäßige lokale Infektion, aktive Therapie erforderlich	schwere systemische Infektion, parenterale Ernährung erforderlich, Stelle spezifizieren	lebensbedrohliche Sepsis, Stelle spezifizieren
Fiebrige Neutropenie (absolute Granulozytenzahl < 1,0 X 10^9/L, Fieber 38,5° C, wird therapiert oder sollte therapiert werden mit Antibiotika i.v.)	keine Neutropenie			Neutropenie
Stoffwechsel
Amylasen	normal	< 1,5 x N	1,5-2,0 x N	2,1-5,0 x N	³ 5,1 x N
Hyperkalzämie	< 2,64 mmol/l	2,64-2,88 mmol/l	2,89-3,12 mmol/l	3,13-3,37 mmol/l	> 3,37 mmol/l
Hypokalzämie	> 2,10 mmol/l	2,10-1,93 mmol/l	1,92-1,74 mmol/l	1,73-1,51 mmol/l	£ 1,50 mmol/l
Hyperglykämie	< 6,44 mmol/l	6,44-8,90 mmol/l	8,91-13,8 mmol/l	13,9-27,8 mmol/l	> 27,8 mmol/l oder Ketoazidose
Hypoglykämie	> 3,55 mmol/l	3,03-3,55 mmol/l	2,19-3,02 mmol/l	1,66-2,18 mmol/l	< 1,66 mmol/l
Hypokaliämie	keine Veränderung oder > 3,5 mmol/l	3,1-3,5 mmol/l	2,6-3,0 mmol/l	2,1-2,5 mmol/l	< 2,0 mmol/l
Hypomagnesiämie	> 0,70 mmol/l	0,70-0,58 mmol/l	0,57-0,38 mmol/l	0,37-0,30 mmol/l	£ 0,29 mmol/l
Hyponatriämie	keine Veränderung oder > 135 mmol/l	131-135 mmol/l	126-130 mmol/l	121-125 mmol/l	< 120 mmol/l
Andere	keine Veränderung	geringe Veränderung	mäßige Veränderung	schwere Veränderung	lebensbedrohliche Veränderung
Neurologie
Kleinhirn	keine Veränderung	leichte Dyskoordination, Dysdiadochokinese	Intentionstremor, Dysmetrie, undeutliche Sprache, Nystagmus	lokomotorische Ataxie	zerebelläre Nekrose
Neurologische Obstipation	keine Obstipation oder keine Veränderung	geringe Obstipation	mäßige Obstipation	schwere Obstipation	Ileus länger als 96 Stunden
Bewußtsein (auch Schläfrigkeit)	keine Veränderung	geringe Somnolenz	mäßige Somnolenz	schwere Somnolenz	Koma, Anfälle, toxische Psychose
Benommenheit (auch Schwindel)	keine Symptome	geringe Symptome	mäßige Symptome	schwere Symptome (mit Ohnmacht)
Extrapyramidale / unwillkürliche Bewegungen	keine	leichte Agitiertheit (auch Unruhe)	mäßige Agitiertheit	Torticollis, oculogyric crisis, schwere Agitiertheit
Kopfschmerzen	keine Kopfschmerzen	geringe Kopfschmerzen	mäßige oder schwere Kopfschmerzen, aber vorübergehend	unverminderte und schwere Kopfschmerzen
Gehör	keine Veränderungen	nur audiometrisch meßbarer asymptomatischer Hörverlust	Tinnitus, symptomatischer Hörverlust, der weder Hörgerät noch Behandlung erfordert	funktionsbedingter Hörverlust, korrigierbar durch Hörgerät oder Behandlung	nicht korrigierbarer Hörverlust oder Taubheit
Schlaflosigkeit	keine Schlaflosigkeit	geringe Schlaf-losigkeit	mäßige Schlaf-losigkeit	schwere Schlaf-losigkeit
Gemütslage	keine Veränderung	leichte Angstzu-stände oder Depression	mäßige Angstzu-stände oder Depression	schwere Angstzu-stände oder Depression	Selbstmordabsichten
Motorik	keine Beeinträchtigung	subjektive Schwäche, klinisch o.B.	leichte objektive Schwäche ohne signifikante funktionale Beeinträchtigung	objektive Schwäche mit funktionaler Beeinträchtigung	Paralyse
Schmerzen (z.B. Kieferschmerzen)	keine	nicht behandlungs-bedürftige Schmer-zen	Schmerzbehandlung mit Nichtopiaten	Schmerzbehandlung mit Opiaten	unkontrollierbare Schmerzen
Persönlichkeits-veränderung	keine Veränderung	Veränderung, aber keine negative Tendenz gegen Familie oder sich selbst	negative Tendenz gegen Familie oder sich selbst	gefährlich für andere und sich selbst	Psychose
Sensorium	keine Veränderung	leichte Parästhesien, Verlust der tiefen Sehnenreflexe (auch Kribbeln)	objektiv geringer oder mäßiger sensorischer Verlust, mäßige Parästhesie	sensorischer Verlust oder Parästhesie mit Funktionseinbußen
Sehvermögen	keine Veränderung	Verschwommen-sehen		symptomatischer subtotaler Sehverlust	Erblindung
Andere	keine Veränderung	geringe Veränderung	mäßige Veränderung	schwere Veränderung	lebensbedrohliche Veränderung
Auge
Katarakt	kein Katarakt	leichter Katarakt	mäßiger Katarakt	schwerer Katarakt
Konjunktivitis / Keratitis	keine	Erythem oder Chemosis, die keine Steroid- oder Antibiotikatherapie erfordern	Steroid- oder Antibiotikatherapie erforderlich	Ulcus corneae oder sichtbare Hornhaut-trübung
Trockenheit des Auges	normal	leichte Trockenheit	künstliche Tränen erforderlich	gravierende Trockenheit	Enukleation erforderlich
Glaukom	keine Veränderung			Glaukom
Schmerzen	keine Schmerzen	nicht behandlungs-bedürftige Schmer-zen	Schmerzbehandlung mit Nichtopiaten	Schmerzbehandlung mit Opiaten	unkontrollierbare Schmerzen
Tränen (feuchte Augen)	keine Symptome	geringe Symptome	mäßige Symptome	schwere Symptome
Andere	keine Symptome	geringe Symptome	mäßige Symptome	schwere Symptome	lebensbedrohliche Symptome
Knochen
Knochenschmer-zen	keine Schmerzen	nicht behandlungs-bedürftige Schmer-zen	Schmerzbehandlung mit Nichtopiaten	Schmerzbehandlung mit Opiaten	unkontrollierbare Schmerzen
Andere (z.B. avasculäre Nekrose)	keine Symptome	geringe Symptome	mäßige Symptome	schwere Symptome	lebensbedrohliche Symptome
Lunge
Lungenfunktion	> 90 % des Ausgangswertes vor der Behandlung	Abnahme auf 76- 90 % des Aus-gangswertes vor der Behandlung	Abnahme auf 51- 75 % des Aus-gangswertes vor der Behandlung	Abnahme auf 26- 50 % des Aus-gangswertes vor der Behandlung	Abnahme auf 25 % des Ausgangswertes vor der Behandlung
Husten	kein Husten	leichter Husten	mäßiger Husten	schwerer Husten
Lungenödeme	keine Ödeme		ambulante Behandlung erforderlich	stationäre Behandlung erforderlich	Intubation erforderlich
Pleuraerguß	kein Erguß	leichter Erguß	mäßiger Erguß	schwerer Erguß	lebensbedrohlicher Erguß
Lungenfibrose	normal	röntgenologische Veränderungen, keine Symptome		Veränderungen mit Symptomen
Hämoptyse	keine Symptome	leichter Blutverlust, keine Transfusion erforderlich	hoher Blutverlust, 1-2 Transfusions-einheiten pro Vorfall	hoher Blutverlust, 3-4 Transfusions-einheiten pro Vorfall	massiver Blutverlust, > 4 Transfusionseinheiten pro Vorfall
Schluckauf	kein Schluckauf	leichter Schluckauf	mäßiger Schluckauf	schwerer Schluckauf
Schmerzen der Lunge	keine Schmerzen	nicht behandlungs-bedürftige Schmer-zen	Schmerzbehandlung mit Nichtopiaten	Schmerzbehandlung mit Opiaten	unkontrollierbare Schmerzen
Pneumonitis (nichtinfektiös)	normal	röntgenologische Veränderungen, Symptome erfordern keine Steroid-behandlung	Steroidbehandlung erforderlich	Sauerstoff erforderlich	künstliche Beatmung erforderlich
Dyspnoe	keine oder keine Veränderung	asymptomatisch, mit Veränderungen im Lungenfunktionstest	Dyspnoe unter starker Belastung	Dyspnoe bei normaler Belastung	Ruhedyspnoe, Apnoe mit Zyanose
Stimmveränderun-gen (Heiserkeit, Stimmverlust)	keine Veränderungen	leichte Veränderungen	mäßige Veränderungen	schwere Veränderungen
Andere	keine Symptome	geringe Symptome	mäßige Symptome	schwere Symptome	lebensbedrohliche Symptome
Haut
Alopezie	kein Haarverlust	leichter Haarverlust	ausgeprägter oder völliger Verlust der Kopfhaare	völliger Verlust aller Körperhaare
Hautverän- derungen	keine Veränderungen	lokale Pigment-veränderungen	generalisierte Pigmentveränderun-gen oder Athropie	subkutane Fibrose oder leichte lokale Ulzeration	generalisierte Ulzeration oder Nekrose
Desquamation	keine Desquamation	trockene Desquamation	feuchte Desquamation	konfluente feuchte Desquamation
trockene Haut	keine Symptome	leichte Symptome	mäßige Symptome	schwere Symptome
Gesichtsrötung	keine Rötung	leichte Rötung	mäßige Rötung	schwere Rötung
Quetschungen / Blutungen	keine Blutungen	leichte Blutungen, keine Transfusion erforderlich	starke Blutungen, 1-2 Transfusions-einheiten pro Vorfall	massive Blutungen, > 4 Transfusions-einheiten pro Vorfall
lokale Hautreaktionen an der Einstichstelle	keine Reaktionen	Schmerzen	Schmerzen und Schwellung, mit Inflammatio oder Phlebitis	Ulzeration	plastische Chirurgie erforderlich
Nagelverän-derungen	keine Veränderungen	leichte Veränderungen	mäßige Veränderungen	schwere Veränderungen
Schmerzen	keine Schmerzen	nicht behandlungs-bedürftige Schmer-zen	Schmerzbehandlung mit Nichtopiaten	Schmerzbehandlung mit Opiaten	unkontrollierbare Schmerzen
nichtallergischer Ausschlag, Jucken	keine Symptome oder keine Veränderung	verstreuter fleckiger oder papillärer Hautausschlag oder Erythem, die asymptomatisch sind	verstreuter fleckiger oder papillärer Hautausschlag oder Erythem mit Juckreiz oder verwandten Symptomen	generalisierter symptomatischer fleckiger, papillärer oder blasiger Hautausschlag	abblätternde Dermatitis oder ulzerierende Dermatitis
Andere	keine Symptome	geringe Symptome	mäßige Symptome	schwere Symptome	lebensbedrohliche Symptome
Gewicht
Gewichtszunahme	Gewichtszunahme < 5 %	Gewichtszunahme 5,0-9,9 %	Gewichtszunahme 10,0-19,9 %	Gewichtszunahme > 20,0 %
Gewichtsverlust	Gewichtsverlust < 5 %	Gewichtsverlust 5,0-9,9 %	Gewichtsverlust 10,0-19,9 %	Gewichtsverlust > 20,0 %
Andere
Andere	keine Symptome	geringe Symptome	mäßige Symptome	schwere Symptome	lebensbedrohliche Symptome

Deklaration von Helsinki des Weltärztebundes

Empfehlung für Ärzte, die in der biomedizinischen Forschung am Menschen tätig sind

angenommen durch die 18. Generalversammlung in Helsinki, Finnland im Juni 1964

und ergänzt durch die

29. Generalversammlung in Tokio, Japan

im Oktober 1975

35. Generalversammlung in Venedig, Italien

im Oktober 1983

und die

41. Generalversammlung in Hongkong

im September 1989

Vorwort

Aufgabe des Arztes ist die Erhaltung der Gesundheit des Menschen. Der Erfüllung dieser Aufgabe dient er mit seinem Wissen und Gewissen.

Die Genfer Deklaration des Weltärztebandes verpflichtet den Arzt mit den Worten: "Die Gesundheit meines Patienten soll mein vornehmstes Anliegen sein" und der internationale Codex für ärztliche Ethik legt fest: "Jegliche Handlung oder Beratung, die geeignet erscheinen, die physische und psychische Widerstandskraft eines Menschen zu schwächen, dürfen nur in seinem Interesse zur Anwendung gelangen".

Ziel der biomedizinischen Forschung an Menschen muß es sein, diagnostische, therapeutische und prophylaktische Verfahren sowie das Verständnis für die Aetioloige und Pathogenese der Krankheit zu verbessern.

In der medizinischen Praxis sind diagnostische, therapeutische oder prophylaktische Verfahren mit Risiken verbunden; dies gilt um so mehr für die biomedizinische Forschung an Menschen. Medizinischer Fortschritt beruht auf Forschung, die sich letztlich auch auf Versuche an Menschen stützen muß.

Bei der biomedizinischen Forschung am Menschen muß grundsätzlich unterschieden werden zwischen Versuchen, die im wesentlichen im Interesse des Patienten liegen, und solchen, die mit rein wissenschaftlichen Ziel ohne unmittelbaren diagnostischen oder therapeutischen Wert für die Versuchsperson sind.

Besondere Vorsicht muß bei der Durchführung von Versuchen walten, die die Umwelt in Mitleidenschaft ziehen könnten. Auf das Wohl der Versuchstiere muß Rücksicht genommen werden.

Da es notwendig ist, die Ergebnisse von Laborversuchen auch auf den Menschen anzuwenden, um die wissenschaftliche Kenntnis zu fördern und der leidenden Menschheit zu helfen, hat der Weltärztebund die folgende Empfehlung als eine Leitlinie für jeden Arzt erarbeitet, der in der biomedizinischen Forschung am Menschen tätig ist. Sie sollte in der Zukunft überprüft werden.

Es muß betont werden, daß diese Empfehlung nur als Leitlinie für die Ärzte der ganzen Welt gedacht ist; kein Arzt ist von der straf-, zivil- und berufsrechtlichen Verantwortlichkeit nach den Gesetzen seines Landes befreit.

I. Allgemeine Grundsätze

1. Biomedizinische Forschung am Menschen muß den allgemein anerkannten wissenschaftlichen Grundsätzen entsprechen; sie sollte auf ausreichenden Laboratoriums- und Tierversuchen sowie einer umfassenden Kenntnis der wissenschaftlichen Literatur aufbauen.

2. Die Planung und Durchführung eines jeden Versuches am Menschen sollte eindeutig in einem Versuchsprotokoll niedergelegt werden; dieses sollte einem besonders berufenen, von Prüfer und Auftraggeber unabhängigen Ausschuß zur Beratung, Stellungnahme und Orientierung zugeleitet werden. Voraussetzung ist, daß dieser unabhängige Ausschuß im Einklang mit den Gesetzen und Bestimmungen des Landes steht, in dem der Forschungsversuch durchgeführt wird.

3. Biomedizinischen Forschung am Menschen sollte nur von wissenschaftlichen qualifizierten Personen und unter Aufsicht eines klinisch erfahrenes Arztes durchgeführt werden. Die Verantwortung für die Versuchsperson trägt stets ein Arzt und nie die Versuchsperson selbst, auch dann nicht, wenn sie ihr Einverständnis gegeben hat.

4. Biomedizinische Forschung am Menschen ist nur zulässig, wenn die Bedeutung des Versuchsziels in einem angemessenen Verhältnis zum Risiko für die Versuchsperson steht.

5. Jedem biomedizinischen Forschungsvorhaben am Menschen sollte eine sorgfältige Abschätzung der voraussehbaren Risiken im Vergleich zu dem voraussichtlichen Nutzen für die Versuchsperson oder andere vorausgehen. Die Sorge um die Belange der Versuchsperson muß stets ausschlaggebend sein im Vergleich zu den Interessen der Wissenschaft und der Gesellschaft.

6. Das Recht der Versuchsperson auf Wahrung ihrer Unversehrtheit muß stets geachtet werden. Es sollte alles getan werden, um die Privatsphäre der Versuchsperson zu wahren; die Wirkung auf die körperliche und geistige Unversehrtheit sowie die Persönlichkeit der Versuchsperson sollte so gering wie möglich gehalten werden.

7. Der Arzt sollte es unterlassen, bei Versuchen am Menschen tätig zu werden, wenn er nicht überzeugt ist, daß das mit dem Versuch verbundene Wagnis für vorhersagbar gehalten wird. Der Arzt sollte jeden Versuch abbrechen, sobald sich herausstellt, daß das Wagnis den möglichen Nutzen übersteigt.

8. Der Arzt ist bei der Veröffentlichung der Versuchsergebnisse verpflichtet, die Befunde genau wiederzugeben. Berichte über Versuche, die nicht in Übereinstimmung mit den in dieser Deklaration niedergelegten Grundsätzen durchgeführt werden, sollten nicht zur Veröffentlichung angenommen werden.

9. Bei jedem Versuch am Menschen muß jede Versuchsperson ausreichend über Absicht, Durchführung, erwarteten Nutzen und Risiken des Versuches sowie über möglicherweise damit verbundene Störungen des Wohlbefindens unterrichtet werden. Die Versuchsperson sollte darauf hingewiesen werden, daß sie jederzeit eine einmal gegebene Zustimmung widerrufen kann. Nach dieser Aufklärung sollte der Arzt die freiwillige Zustimmung der Versuchsperson einholen; die Erklärung sollte vorzugsweise schriftlich abgegeben werden.

10. Ist die Versuchsperson vom Arzt abhängig oder erfolgte die Zustimmung zu einem Versuch möglicherweise unter Druck, so sollte der Arzt beim Einholen der Einwilligung nach Aufklärung besondere Vorsicht walten lassen. In einem solchen Fall sollte die Einwilligung durch einen Arzt eingeholt werden, der mit dem Versuch nicht befaßt ist und der außerhalb eines etwaigen Abhängigkeitsverhältnisses steht.

11. Ist die Versuchsperson nicht voll geschäftsfähig, sollte die Einwilligung nach Aufklärung vom gesetzlichen Vertreter entsprechend nationalem Recht eingeholt werden. Die Einwilligung des mit der Verantwortung betrauten Verwandten* ersetzt die der Versuchsperson, wenn diese infolge körperlicher oder geistiger Behinderung nicht wirksam zustimmen kann oder minderjährig ist.

12. Das Versuchsprotokoll sollte stets die ethischen Überlegungen im Zusammenhang mit der Durchführung des Versuchs darlegen und aufzeigen, daß die Grundsätze dieser Deklaration eingehalten sind.

II. Medizinische Forschung in Verbindung mit ärztlicher Versorgung (Klinische Versuche)

1. Bei der Behandlung eines Kranken muß der Arzt die Freiheit haben, neue diagnostische und therapeutische Maßnahmen anzuwenden, wenn sie nach seinem Urteil die Hoffnung bieten, das Leben des Patienten zu retten, seine Gesundheit wiederherzustellen oder seine Leiden zu lindern.

2. Die mit der Anwendung eines neuen Verfahrens verbundenen mögliche Vorteile, Risiken und Störungen des Befindens sollten gegen die Vorzüge der bisher bestehenden diagnostischen und therapeutischen Behandlung erhalten.

3. Bei jedem medizinischen Versuch sollten alle Patienten - einschließlich derer einer eventuell vorhandenen Kontrollgruppe - die beste erprobte diagnostische und therapeutische Behandlung erhalten.

4. Die Weigerung eines Patienten, am einem Versuch teilzunehmen, darf niemals die Beziehung zwischen Arzt und Patient beeinträchtigen.

5. Wenn der Arzt es für unentbehrlich hält, auf die Einwilligung nach Aufklärung zu verzichten, sollten die besonderen Gründe für dieses Vorgehen in dem für den unabhängigen Ausschuß bestimmten Versuchsprotokoll niedergelegt werden.

6. Der Arzt kann medizinische Forschung mit dem Ziel der Gewinnung neuer wissenschaftlicher Erkenntnisse mit der ärztlichen Betreuung nur soweit verbinden, als diese medizinische Forschung durch ihren möglichen diagnostischen oder therapeutischen Wert für den Patienten gerechtfertigt ist.

III. Nicht-therapeutische biomedizinische Forschung am Menschen

1. In der rein wissenschaftlichen Anwendung der medizinischen Forschung am Menschen ist es die Pflicht des Arztes, das Leben und die Gesundheit der Person zu schützen, an welcher biomedizinische Forschung durchgeführt wird.

2. Die Versuchspersonen sollten Freiwillige sein, entweder gesunde Personen oder Patienten, für die die Versuchsabsicht nicht mit ihrer Krankheit in Zusammenhang steht.

3. Der ärztliche Forscher oder das Forschungsteam sollten den Versuch abbrechen, wenn dies nach seinem oder ihrem Urteil im Falle der Fortführung dem Menschen schaden könnte.

4. Bei Versuchen am Menschen sollte das Interesse der Wissenschaft und der Gesellschaft niemals Vorrang vor den Erwägungen haben, die das Wohlbefinden der Versuchsperson betreffen.

01.08 Short-Form-36 (SF-36) Health Survey

Overview:

The Short-Form-36 (SF-36) Health Survey was developed by Dr John Ware and was derived from the Rand Corporation's Medical Outcomes Study (MOS). It is used as a general survey of health status and an outcome measure in clinical practice. It can also be used together with disease-specific instruments for patient evaluation. The survey may be self-administered or may be completed by an interviewer.

Instructions for self-adminstration

This survey asks for your views about your health. This information will help keep track of how you feel and how well you are able to do your usual activities. Answer every question by marking the answer as indicated. If you are unsure about how to answer a question, please give the best answer you can.

1. In general would you say your health is:

• excellent [1]

• very good [2]

• good [3]

• fair [4]

• poor [5]

2. Compared to one year ago, how would you rate your health in general now?

• much better now than one year ago [1]

• somewhat better now than one year ago [2]

• about the same now as one year ago [3]

• somewhat worse now than one year ago [4]

• much worse now than one year ago [5]

3. The following items are about activities you might do during a typical day. Does your health now limit you in these activities? If so, how

much?

a. Vigorous activities, such as running, lifting heavy objects, participating in strenuous sports.

b. Moderate activities, such as moving a table, pushing a vacuum cleaner, bowling, or playing golf.

c. Lifting or carrying groceries.

d. Climbing several flights of stairs.

e. Climbing one flight of stairs.

f. Bending, kneeling, or stooping.

g. Walking more than one mile.

h. Walking several blocks.

i. Bathing or dressing yourself.

Responses

• Yes, limited a lot [1]

• Yes, limited a little [2]

• No, not limited at all [3]

4. During the past 4 weeks, have you had any of the following problems with your work or other regular daily activities as a result of your physical health?

a. Cut down on the amount of time you spent on work or other activities.

b. Accomplished less than you would like.

c. Were limited in the kind of work or other activities.

d. Had difficulty performing the work or other activities (for example, it took extra effort).

Responses

• Yes [1]

• No [2]

5. During the past 4 weeks, have you had any of the following problems with your work or other regular activities as a result of any emotional problems (such as feeling depressed or anxious)?

a. Cut down on the amount of time you spent on work or other activities.

b. Accomplished less than you would like.

c. Didn't do work or other activities as carefully as usual.

Responses

• Yes [1]

• No [2]

6. During the past 4 weeks, to what extent has your physical health or emotional problems interfered with your normal social activities with family, friends, neighbors, or groups?

• not at all [1]

• slightly [2]

• moderately [3]

• quite a bit [4]

• extremely [5]

7. How much bodily pain have you had during the past 4 weeks?

• none [1]

• very mild [2]

• mild [3]

• moderate [4]

• severe [5]

• very severe [6]

8. During the past 4 weeks, how much did pain interfere with your normal work (including both work outside the home and housework)?

• not at all [1]

• a little bit [2]

• moderately [3]

• quite a bit [4]

• extremely [5]

9. These questions are about how you feel and how things have been with you during the past 4 weeks. For each question, please give the one answer that comes closest to the way you have been feeling. How much of the time during the past 4 weeks:

a. Did you feel full of pep?

b. Have you been a very nervous person?

c. Have you felt so down in the dumps that nothing could cheer you up?

d. Have you felt calm and peaceful?

e. Did you have a lot of energy?

f. Have you felt downhearted and blue?

g. Did you feel worn out?

h. Have you been a happy person?

i. Did you feel tired?

Responses:

• all of the time [1]

• most of the time [2]

• a good bit of the time [3]

• some of the time [4]

• a little of the time [5]

• none of the time [6]

10. During the past 4 weeks, how much of the time has your physical health or emotional problems interfered with your social activities (like visiting with friends, relatives, etc.)?

• all of the time [1]

• most of the time [2]

• some of the time [3]

• a little of the time [4]

• none of the time [5]

11. How TRUE or FALSE is each of the following statements for you?

a. I seem to get sick a little easier than other people.

b. I am as healthy as anybody I know.

c. I expect my health to get worse.

d. My health is excellent.

Responses

• definitely true [1]

• mostly true [2]

• don't know [3]

• mostly false [4]

• definitely false [5]

Interpretation

Responses to 35 of the questions are divided into 8 "dimensions", while the response to question 2 indicates the change in health over the past year. A more favorable response is assigned a higher score.

Dimensions No Items

Physical functioning 10 3a, 3b, 3c, 3d, 3e, 3f, 3g ,3h, 3i, 3j

Role limitations 4 4a, 4b, 4c, 4d

Bodily pain 2 7, 8

Social functioning 2 6, 10

General mental health 5 9b, 9c, 9d, 9f, 9h

Role limitations due to

emotional problems 3 5a, 5b, 5c

Vitality, energy or fatigue 4 9a, 9e, 9g, 9i

General health perceptions 5 1, 11a, 11b, 11c, 11d

Rand approach to scoring

• each response to a question converted to a 0-100 value, with a higher score indicating a more favorable state

• the responses in each dimension are averaged to generate a response from 0 to 100

• 3 response scale: 0, 50, 100

• 5 response scale: 0, 25, 50, 75, 100

• 6 response scale: 0, 20, 40, 60, 80, 100

• if a question is not answered, then it is ignored

Recommended scoring

• described in the SF-36 manual

• somewhat complex

• computer-based scoring available from Response Technologies, Inc (see below)

Supplemental Information

Variant forms available

• acute version referenced to the past week

• knee replacement version

Addresses for additional information

(1) printed forms: The Medical Outcomes Trust, PO Box 1917, Boston, MA. 02205

(2) technical information: SF-36 Health Survey, The Health Institute, New England Medical Center Hospitals, Box 345, 750 Washington Street, Boston, MA, 02111

(3) computerized scoring system: Response Technologies, Inc., 3399 South County Trail, East Greenwich, RI, 02818

References

Lanksy D, Butler JBV, Waller FT. Using health status measures in the hospital setting. 1992; 30: MS57-MS73.

McDowell I, Newell C. Measuring Health - A Guide to Rating Scales and Questionnaires, Second Edition. Oxford Press. 1996. pages

446-456.

Ware JE Jr, Sherbourne CD. The MOS 36-item short-form health survey (SF-36). Medical Care. 1992; 30: 473-483.

Patients report protocol Instiution: date:

Please tick: before O during O after O radiotherapy

name:
first name
birth:
sex:
HBO fitness:	yes O , no O date of examinatin:
operation status:	R1 O R2 O biopsy only O
randomisation	O HBO+radiation O radiation allone
Karnofsky status
neurological status
laboratory investigation	yes O non O date:
medication (dose)
additive remarks:
CT/MRI	date: